徳島大学大学院医歯薬学研究部 泌尿器科学分野

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泌尿器科の病気、治療について

小児泌尿器科診療について

 こどもの泌尿器科疾患は、大人と異なり癌や尿路結石の疾患はまれで、先天的な疾患が大部分を占めています。生殖器の疾患として、停留精巣、包茎、陰嚢水腫、尿道下裂、精索静脈瘤などの病気があります。腎尿路系の疾患としては、膀胱尿管逆流症、腎盂尿管移行部狭窄症、巨大尿管症、尿管瘤、夜尿症(おねしょ)、昼間尿失禁などがあります。2002年から泌尿器科の疾患を持つお子様のために、専門の外来を開設しています。

 

 当科では主に下記のような疾患を診察、治療しています。

停留精巣

 精巣は、胎内では後腹膜腔にあり、妊娠が進むにつれて、鼠径部を経て、陰嚢内に下降します。正常では、出生時には精巣は陰嚢内にありますが、出生時に陰嚢の中に精巣がなければ、停留精巣です。出生時に停留精巣でも、生後3-6ヶ月の間に、自然に陰嚢の中に精巣が下降してくることもあります。陰嚢内は体温より、1-2℃程度温度が低く、この温度環境が精巣には適していますが、精巣が陰嚢より上にあれば温度が体温と同じになり、その温度環境では精子を作る細胞に悪影響がでてきます。そのため、精巣を陰嚢内に固定する手術を、生後6ヶ月から18ヶ月くらいまでに行うのが良いと考えられています。当科でも、生後1歳前後を目安に手術を行っています。

 停留精巣は、診察時に鼠径部と言われる下腹部に触ることが多いですが、外来での触診やエコーでも精巣位置がわからない場合があり、これを非触知精巣と言います。この場合、MRIにて精巣位置を確認したり、臍下を1.5 cm程度切開して、腹腔内に内視鏡を挿入する腹腔鏡検査で精巣位置を確認する手術を行います。

 小さなこどもに手術をするのは抵抗があるかもしれませんが、時期が遅くなって固定すると、精巣の機能が低下し、回復しない可能性が高くなってきます。

 手術は2泊3日の入院で行っています。





包茎

 日本では、出生時に、おちんちんの余分な皮膚に何も処置を加えていないので、基本的にみんな包茎の状態です。また小さなこどもでは、包皮の内側と亀頭の間に、生理的に癒着があるので、包皮を完全にむいて、亀頭全体が露出しません。その生理的癒着部に、白色調の塊(垢)ができることがあり、恥垢といいます。これを陰茎に腫瘤ができたと思い、外来に連れてこられることもありますが、垢の塊ですので、心配はありません。この恥垢が生理的癒着部をはがす働きがあると言われています。

 包茎は、思春期頃から自然に包皮が剥けてきますので、基本的に治療は必要ありません。しかし、包皮の口が針穴のように小さく排尿時におちんちんの先が風船にように膨らんでから包皮の口からおしっこが出る場合、おちんちんの先が赤くなったり、膿が出て痛がったりする亀頭包皮炎をしばしばおこすようであれば、治療が必要です。

 治療は、当科ではまずステロイドを含む軟膏を約4週間、包皮の先端に塗っていただきます。そうすることで、90%くらいのお子さんのおちんちんの包皮がむけるようになります。それでも問題のあるお子様には包皮の口を広くして、見た目が他のお子さんとあまり変わらないような手術を行っています。

陰嚢水腫

 陰嚢がボール状の大きく腫れてしまっている状態です。中は淡い黄色の液体が充満しています。これはおなかの腸などを包む腹膜と陰嚢とがつながっているために、腹腔内の液体が陰嚢の中に流れてくるためにおこってきます。このつながりは自然に閉鎖してしまうことが多く、多くのお子さんには手術が必要ありません。液体が陰嚢の中にたまっているからといって容易に針で抜くのは良くないとされています。翌日には同じように陰嚢は再度腫れてきます。

 3歳前後になっても同じ状況であれば、このつながりが自然に閉鎖してしまう可能性は低く、陰嚢腫大の程度が強ければ手術をしたほうが良いでしょう。

 手術は鼠径部を2 cm程度切開し、腹腔内とつながっている腹膜の続きを切断し、閉鎖します。1泊2日、あるいは2泊3日の入院で手術を行っています。

 また同じように陰嚢が腫れる病気には、脱腸(そけいヘルニア)といって、腸管が陰嚢に降りてくる病気もあります。その場合は手術が必要なので、その鑑別が必要です。陰嚢水腫で経過観察しているお子様に脱腸(そけいヘルニア)を合併してくることもあるので、あまり痛がったり、赤く腫れたりしているようなら、緊急の受診が必要です。

尿道下裂

 外尿道口というおしっこが出る口は、亀頭の先端に開いていますが、尿道下裂では、尿道がうまく形成されなかったために、陰茎の裏側(腹側)に尿道口が開いて、そこからおしっこが出るために、立位での排尿がうまくできません。尿道下裂の特徴は、包皮が陰茎の背側に余剰にあり、腹側(尿道側)にはほとんど形成されていません。また陰茎が腹側に曲がっており、将来的に性交渉がうまくいかない可能性があります。

 そのため、陰茎をまっすぐにし、おしっこが出る口を本来ある亀頭部にもってくる手術を行います。通常1歳ごろから手術が可能になってきます。手術は高度で、非常に繊細です。術後は尿道カテーテルを10-14日間留置し、その間は入院で管理をしています。

 おちんちんの一部の皮膚を使って新しい尿道を作るので、新尿道に血流の悪い部分ができ、新尿道の一部に小さな穴(尿道皮膚瘻)が出現する合併症が、最も頻度の高い合併症になります。尿道皮膚瘻が出現すれば、最初の手術から6ヶ月以上あけて、修復する手術を行います。

膀胱尿管逆流症

 排尿時には、尿は膀胱から尿道へと一方通行です。しかし、この病気では、蓄尿時、あるいは排尿時に、尿が尿管や腎盂へと逆流します。これにより、膀胱内に入った細菌が、容易に尿管、腎へと上がってしまうために、高い発熱をきたす腎盂腎炎を繰り返す場合があります。高い発熱があり、鼻水、咳、咽頭痛などがない場合には、尿路感染症を考える必要があります。尿路感染は尿検査によりわかりますが、繰り返す尿路感染の最も多い原因となっているのが、この膀胱尿管逆流症です。

 診断は、排尿時膀胱尿道造影にて行います。この検査は、尿道から細いカテーテルを挿入しますので、少し痛い検査になりますが、この病気をきちんと診断することが大事です。膀胱尿管逆流症により腎盂腎炎を繰り返すと、腎臓に瘢痕といって、腎臓が働かなくなる部位が出現してきます。これを繰り返すと、腎機能が次第に低下し、最終的に透析が必要になる場合があります。

 この病気は、自然に治っていく場合もあり、まずは少量の抗生物質を内服し、腎盂腎炎を予防しながら経過を見ていきます。10歳前後の大きいお子さんや、初診時でも病気の程度が高度であれば、早めに手術をしたほうが良い場合もあります。手術は恥骨の上を横に切開後、膀胱を切開し、膀胱に粘膜下トンネルを作成し、そのトンネルに尿管を通し、膀胱と新たに吻合します。約7-10日間の入院が必要です。

水腎症、腎盂尿管移行部狭窄症

 腎臓で作った尿は、腎臓の腎盂という広い空間に集められた後、尿管、膀胱へと続いていきます。この尿が尿管や膀胱へとうまく流れなければ、腎盂に尿がたまって腫れてきます。これを水腎症と言います。この水腎症は、エコーで診断することができます。この水腎症をおこす、こどもで最も頻度の高いのが、腎盂と尿管の継ぎ目が、狭くなっている腎盂尿管移行部狭窄症です。

 腎盂尿管移行部狭窄症も自然に改善していくことが多く見られますが、逆に腎機能が低下したり、痛みなどの症状の原因になったりすることもあります。

 そのため、腎機能や腎盂から尿管への尿の流れの状態を検査する必要があります。このために、腎シンチという、腎臓に集積するお薬を点滴中に投与して、このお薬の腎から尿管への排泄状態を見る検査が必要です。点滴と尿道バルーンを挿入し、検査前に1時間点滴し、もう1時間検査をしますので、比較的長い検査となります。1時間の検査中は体動ができないため、小さなお子さんでは鎮静が必要です。

 水腎症のある腎臓の機能がすでに低下していたり、経過観察中に低下したり、痛みが出てきたりすれば、狭窄部を切除して腎盂と尿管を新たに吻合する腎盂形成術という手術が必要です。腹腔鏡下の手術も行っていますが、小さなお子さんには開腹術で行っています。

夜尿症

 こどもはわざとおねしょをしているわけではないので、ご両親は、焦らず、怒らないことが非常に大事です。こどもなりに精神的にストレスを感じています。おねしょだけであれば、自然に治ることが多く、8歳頃から検査や治療を始めるので良いと考えられています。しかし、昼間にも、おもらしをしたり、頻尿だったり、尿意切迫感などの症状があれば、5-6歳からでも、検査をしたほうが良いと言われていますが、これは神経因性膀胱などの膀胱の病気や尿道の狭窄など、背後に何か病気が隠れていることがあるからです。

 そのため、当科では、腎膀胱エコー検査、尿検査、尿流計検査および残尿測定、早朝尿検査、排尿日誌記録などでまず評価を行います。膀胱尿道造影や膀胱内圧測定など、カテーテルを尿道に挿入する痛みを伴う検査が必要なこともあります。

 治療は、生活習慣や排尿習慣を変えることで夜尿症が治ることもあります。通常の治療法には3つあり、過活動膀胱には抗コリン剤という膀胱の筋肉を弛緩させる薬剤を投与します。抗コリン剤の副作用には便秘や口渇があります。また夜間多尿の場合には、抗利尿ホルモンの内服や点鼻薬があります。また下着にアラームを装着し、夜中にアラームが鳴った時に、排尿に行くアラーム療法という治療法もあります。これらの治療を、病状を考え、ご両親と相談しながら決定していきます。

 夜尿症は短期間で治ることが難しいため、あせらず時間をかけて治療することが必要です。

徳島大学大学院 医歯薬学研究部 泌尿器科学分野

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